A propósito de las interpretaciones que se están haciendo de lo establecido en la instrucción núm. 1/2022, de 19 de enero de la Fiscalía General del Estado
- ‘Desatar’ desde su nacimiento, en el año 2003, ha provocado una revolución cultural en los cuidados de los profesionales en España.
- 20 años eliminando sujeciones físicas y farmacológicas en los centros residenciales de la mano del Dr. Antonio Burgueño Torijano y CEOMA.
- Gracias a ‘Desatar’ muchas personas mayores con algún tipo de demencia o Alzheimer viven en libertad.
CEOMA (Confederación Española de Organizaciones de Mayores), entidad pionera en la eliminación de las sujeciones físicas y químicas desde el año 2003, gracias al programa ‘Desatar al Anciano y al Enfermo de Alzheimer’, de la mano de su Director Técnico, el Dr. Antonio Burgueño Torijano.
Desatar’ es un proyecto social y sanitario que, gracias a este, otras muchas entidades se han sumado a esta gran iniciativa, con un potencial de fuerte impacto en la calidad de vida de las personas mayores dependientes, en general, y de las personas con enfermedad de Alzheimer, en particular.
CEOMA y ‘DESATAR’ han cambiado la cultura social y profesional en España, y ha logrado conseguir después de 20 años de trabajo, que los profesionales y las familias que se ocupan de la asistencia y de los cuidados de las personas con algún tipo de demencia, hayan cambiado su percepción diferenciando entre cuidar y proteger y que el uso de las sujeciones se considere un problema en nuestro país.
Mañana, 19 de enero se cumple un año de la aprobación a instancia de Dª. Dolores Delgado, la entonces Fiscal General del Estado, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades de psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales de personas mayores y/o con discapacidad (Instrucción núm.1/2022, de 19 de enero).
Desde la Fiscalía General del Estado se ha emitido una instrucción sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad, de la que se entiende que ordena a todos los fiscales competentes de España, para que realicen control sobre el uso de contenciones físicas y farmacológicas en esos centros y servicios.
Han comenzado a llegarnos comentarios y preocupaciones desde los centros acreditados como libres de sujeciones físicas por la Confederación Española de Organizaciones de Mayores – CEOMA, en el sentido de que se les está diciendo, por parte de inspectores, que tienen sujeciones en el centro. Si solo fuera un comentario o una libre interpretación que no conllevara nada más, no habría preocupación, el problema es cuando se están dando interpretaciones de todo tipo, algunas con apariencia de poco rigor o juicio, y además se exige, sobre la base de esa interpretación, que se cumpla la normativa sobre sujeciones, como es que se cuente con una prescripción facultativa y consentimiento informado escrito.
Analizada con detenimiento la instrucción, desde el punto de vista de qué efectos indeseables puede tener, el Programa Desatar cree que es un error mezclar sujeción con contención, o usar esos términos indistintamente como si fueran lo mismo, y que también es un error mezclar ámbitos asistenciales, como si las sujeciones fueran motivadas por las mismas razones en psiquiatría y en la atención a personas mayores en una residencia, o que sus consecuencias fueran también las mismas para cualquier persona, tanto si son jóvenes como mayores. De hecho, en el caso del uso de sujeciones en personas mayores no solo se puede ver afectado su derecho a la libertad, sino que también se verá afectada su salud, mental y física, efectos que de demorarse la retirada de la sujeción pueden ser irreversibles.
| Se puede devolver la libertad a una persona, pero tras un uso prolongado de una sujeción en una persona mayor puede que no se le pueda devolver la salud y las funciones perdidas. |
La realidad es que, la instrucción, mezclando el concepto de sujeción con el de contención, ha dejado la puerta abierta a diferentes interpretaciones, tal y como se está observando en las distintas comunidades autónomas y por parte de las distintas inspecciones, lo que obliga al Programa Desatar a dar unas recomendaciones a los centros reconocidos como centros libres de sujeciones por CEOMA, y a solicitar a la Fiscalía General del Estado que unifique criterios, y que diferencie el uso de sujeciones y sus implicaciones en los distintos ámbitos asistenciales.
Las interpretaciones “van por barrios”, ya que están siendo diferentes en las distintas CC. AA. y por los diferentes servicios de inspección, que por requerimiento tienen que dar apoyo a la tarea de control de los fiscales. Que los servicios de inspección tengan un papel en el control que se va a efectuar por parte de los fiscales, puede derivar en que los servicios de inspección tomen la instrucción como norma de referencia, lo cual viene propiciado por que no existe normativa específica con ese nivel de detalle.
Se hace necesario aclarar lo que es para el Programa Desatar una sujeción física, y que quede claro para la sociedad general qué es un centro libre de sujeciones acreditado por CEOMA, y lo que significa para las personas mayores que viven en él.
EL PROGRAMA DESATAR Y EL PROGRAMA DE RESIDENCIAS MÁS AMIGABLES CON LAS PERSONAS CON DEMENCIA DE CEOMA
El PROGRAMA DESATAR se ha centrado, desde que nació en el 2003, en las residencias para personas mayores, y el uso de sujeciones que se hace en ellas, y ha tomado como referencia para considerar lo que es una sujeción física al consenso internacional que se alcanzó en 20161, entre investigadores de distintos países, y en el que participó el director médico del Programa de CEOMA.
En las residencias para personas mayores, las únicas personas que son objeto de sujeciones son las personas en procesos de demencia, quienes suponen más del 60% de todos los residentes de un centro generalista. Así, deberíamos estar hablando de sujeciones a personas con demencia, a lo que podríamos añadir que son personas que se vuelven difíciles de manejar según los objetivos de la organización, como es el caso de la seguridad a toda costa, o la ausencia de riesgo.
Como se ha dicho, el Programa Desatar se basa en un concepto de sujeción física que se consensuó entre investigadores de distintos países por la necesidad de unificar criterios y poder compararnos. El consenso se realizó con el método Delphi, lo que conllevó diferentes rondas de consultas que culminaron en un acuerdo claro, que define sujeción física como La limitación de la libertad de movimientos de una persona, o su actividad física, o el normal acceso a cualquier parte de su cuerpo, con cualquier método físico aplicado sobre ella, o adyacente a ella, del que no puede liberarse con facilidad.
En la búsqueda de ese consenso, se vio imprescindible evitar considerar la “intención” de la aplicación, y así conseguir delimitar la sujeción física en estado puro, de modo que se pueda considerar siempre una sujeción física, tenga la intención que tenga y aunque aparentemente carezca de intención restrictiva. Se consideró también necesario delimitarla bien, para no mezclarla con todas las acciones que pueden suponer una contención de una persona. Si lo que se busca es cualquier acción, objeto, o sustancia que pueda tener un efecto de contención de una persona, se puede caer en un universo de opciones e interpretaciones, del que se quería huir intencionadamente.
Las sujeciones físicas no se cuestionaron por el Programa Desatar solo por poder ser limitantes de derechos humanos, sino especialmente por el impacto sobre la salud que tienen en las personas objeto de ellas.
Las posibles consecuencias de la sujeción física para la salud de una persona mayor identificadas en la investigación son, entre otras, las siguientes:
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El PROGRAMA “RESIDENCIAS MÁS AMIGABLES CON LAS PERSONAS CON DEMENCIA” es un programa “secuela” del Programa Desatar, pues se basa en lo aprendido en los 20 años de su desarrollo, y en tomar como estándar de oro básico que la residencia sea libre de sujeciones.
Es un Programa que pone el foco en corregir las deficiencias de adaptación de una residencia para albergar a personas con demencia, de manera que en ella esas personas puedan llegar a vivir bien y de forma razonablemente segura.
Sin querer llegar a los detalles de los estándares de residencias especialmente amigables para las personas con demencia, sí que conviene aquí reseñar que una de las cuestiones que toman relevancia en este Programa es evitar la frustración de esas personas, y evitar que la persona sienta que ha perdido el control de su propia vida, por lo que se pone mucho el foco en toda posible medida de contención, o de limitación de la libertad de acción y de movimientos de la persona como claves para promover la percepción de control, y con el añadido de incorporar la promoción del “riesgo positivo” en las residencias, como clave para que las personas que viven en ellas puedan tener una vida más plena.
El hecho de tener ese enfoque nos lleva a recomendar a los centros que no se queden solo en ser libres de sujeciones físicas, sino a que busquen evitar las contenciones en general, evitándose las alteraciones conductuales inducidas por las contenciones, y así además propiciar que se haga un uso más limitado y apropiado de fármacos psicotrópicos.
SUJECIÓN/ VS/ CONTENCIÓN
Finalmente, en el consenso internacional lo que se consensuó fue considerar sujeción física aquello que en sí mismo y aplicado sobre una persona restringe siempre su libertad de movimientos o el normal acceso a cualquier parte de su cuerpo y que, por tanto, no depende de una intención para que sea restrictivo o no.
Con esa visión, no podemos considerar una cama como una sujeción física, ya que una cama no es en sí misma un elemento restrictivo, mientras que un cinturón abdominal sí lo es. Para que una cama sea restrictiva ha de ser colocada de una manera concreta y con la intención de dificultar o imposibilitar una acción de la persona, y en ese caso hablaríamos de una contención.
Es imprescindible diferenciar la sujeción física de la contención física, para no tener que estar haciendo interpretaciones o valorando intenciones, lo que llevaría a un terreno resbaladizo en el que sería muy difícil juzgar si se trata de medidas o acciones restrictivas o no, y si tienen o no impacto sobre la salud mental y física en las personas mayores.
| Hay objetos o dispositivos que son en sí mismos sujeciones, se apliquen con la intención que se apliquen, y hay acciones, objetos, o dispositivos que no son sujeciones en sí mismas pero que se pueden utilizar para contener a una persona. |
Hay que decir que las sujeciones físicas pueden considerarse difíciles de definir, pero que son lo típico que todo el mundo tiene muy claro lo que es, especialmente los profesionales sanitarios en general y los profesionales de las residencias en particular. Una cosa diferente es definir la contención y que todos estén de acuerdo, pudiéndose observar, por ejemplo, sorpresa en España cuando se conoce que un “control de errantes” es considerado en Bélgica como una restricción física electrónica.
| Las sujeciones físicas pueden englobarse en el concepto de contención física, pero no se pueden englobar todas las posibles contenciones en el concepto de sujeción física. |
El término sujeción define algo que está sujeto al cuerpo de la persona, de modo que no puede separarse, dividirse o inclinarse. La contención es un término más amplio que el de sujeción y es independiente de si el dispositivo que se utiliza está unido o no al cuerpo.
| Es fácil saber que tanto las barandillas, como las butacas abatibles, u otros dispositivos o acciones referidos en la instrucción, pueden o no ser restrictivos, y que ello depende de cuál es la intención al aplicarlas. |
LOS EJEMPLOS DE LA INSTRUCCIÓN
En la instrucción de la Fiscalía General del Estado se define lo que es una contención-sujeción, y se ponen ejemplos de lo que se puede considerar como tal. En el cuadro siguiente se puede ver literalmente lo expresado en la instrucción a ese respecto.
Por otra parte, la instrucción se refiere también a las contenciones farmacológicas, refiriéndose a ellas como puede ver en el siguiente cuadro.
| Una sujeción farmacológica es la <intencionada limitación de la espontánea expresión o comportamiento de una persona, o de la libertad de sus movimientos, o su actividad física, mediante cualquier fármaco>. Sigue explicando la instrucción que “De lo anterior podemos concluir que la contención se refiere a una medida de control del comportamiento a través de una limitación externa al sujeto ejercida por terceros bien a través del cuerpo (mecánica), bien a través de la sedación (farmacológica)”.
En el grupo de contenciones farmacológicas o químicas se ubica el uso de benzodiazepinas o antipsicóticos, es decir, psicofármacos con capacidad sedativa. El uso de las medicaciones se realiza de forma aguda (en una crisis) pero también de manera continuada en el tiempo. Cabe señalar que, si bien los tratamientos pueden dirigirse a disminuir síntomas específicos (por ejemplo, delirios o alucinaciones), en otras ocasiones su empleo busca un efecto puramente sedativo. Es precisamente el uso crónico de la sedación farmacológica donde surgen los conflictos con la limitación de derechos, la adecuada dotación de los sistemas asistenciales y las preferencias de usuarios y familias referidos a las distintas posibilidades de abordaje clínico. |
EJEMPLOS DE INTERPRETACIONES DE LOS SERVICIOS DE INSPECCIÓN QUE GENERAN INSEGURIDAD JURÍDICA EN LAS RESIDENCIAS
Recientemente nos han llegado 2 preocupantes ejemplos de nuevas interpretaciones de 2 servicios de inspección de diferentes CC. AA., que son muy ilustrativos de lo que está pasando y de lo que puede llegar a pasar.
Ejemplo 1:
Un inspector, en su visita a un centro acreditado como libre de sujeciones, afirma que todas las camas que están dejando muy bajas son sujeciones físicas.
Comentario:
Una cama en sí misma no es un objeto restrictivo (si así fuera, todos dormiríamos restringidos), y por lo tanto no es en sí misma una sujeción. Sí que es cierto que se pueden utilizar como sistema de contención, cuando se habilita baja para que en ella duerma una persona que de dormir en una cama más alta podría levantarse. Aquí surge la importancia de la intención, si la intención es impedir que una persona que puede hacerlo se levante, podemos hablar de contención física. Si la intención es evitar que una persona que no puede levantarse sufra una caída desde la cama, o que si la sufre esa caída sea más leve o sin consecuencia graves, no deberíamos hablar de contención, ya que lo que le impide levantarse es su condición física o de salud.
Ejemplo 2:
Un inspector, en su visita a un centro acreditado como libre de sujeciones, afirma que las “medias barandillas” son sujeciones físicas, igual que las barandillas completas.
Comentario:
Para el Programa Desatar ni siquiera las barandillas completas son sujeciones físicas, como así se acordó en el consenso internacional, si bien se desaconseja su uso en personas en procesos de demencia o con déficits cognitivos severos, ya que si la persona se empeña en salir de la cama puede sufrir un accidente grave, por ejemplo, una caída grave. Si se utilizan barandillas completas para ese tipo de personas en esos procesos, sí que se puede sospechar una intención de mantener forzosamente a la persona en la cama, y lo que suele ocurrir, si se teme un accidente, es que se recurra a medidas añadidas, como una sujeción física con cinturón de cama, o como utilizar fármacos con efecto hipnótico o sedante. Obviamente, si a pesar de los riesgos de que la persona trate de salir de la cama, se mantienen las barandillas completas, se puede hablar de contención física. Si la intención de una barandilla es satisfacer el deseo de una persona de que se le suban para sentirse más segura, ya que no estaba acostumbrado a dormir en una cama de 90 centímetros de ancho, no se puede hablar de contención.
| Consideramos absurdo obligar a que todas las barandillas de un centro requieran de prescripción facultativa y de consentimiento informado escrito. |
Precisamente , el Programa Desatar recomienda el uso de “medias barandillas”, no solo porque permiten la salida de la cama si la persona quiere, sino que actúan como un facilitador de salida de la cama al servir de punto apoyo (consideramos que la persona se incorpora de la cama de forma más segura, pudiéndose evitar caídas en personas con sarcopenia de cuádriceps), y además siguen sirviendo de agarre para los cambios posturales de personas con dificultades físicas, y para evitar caídas desde la cama.
INTENCIÓN / CONTENCIÓN
Las residencias que no se han transformado para adaptarse a las necesidades y deficiencias cognitivas de las personas con demencia, son para esas personas lugares de contención.
| Pueden existir contenciones, institucionales, psicológicas, verbales, ambientales, electrónicas, químicas, organizativas o por sistematización, etc. |
LO QUE PUEDE INTERPRETARSE COMO CONTENCIONES EN UNA RESIDENCIA
Como se ha insinuado ya en el concepto de contención, caben muchas acciones que se pueden realizar en una residencia. Para aportar una idea de las interpretaciones que se puede llegar a hacer, vamos a describir, a continuación, algunos ejemplos de lo que, desde nuestro “programa de residencias especialmente amigables para las personas con demencia”, consideramos que son acciones que pueden hacer que la persona se sienta restringida o con pérdida de control de su propia vida. Ejemplos:
- Normas, Horarios
- Ubicar a una persona en una unidad de convivencia con otras 20 personas, en una sala donde no debería haber más de 12.
- Acostar la siesta.
- Sentar a una persona en una silla cuyo respaldo está pegado a la pared, y que por delante tiene una mesa.
- Utilizar sensores de movimiento para alertar a los cuidadores.
- Control electrónico de errantes.
- Camas que se dejan ultrabajas.
- Ausencia de elementos protésicos ambientales o facilitadores.
- Sillones abatibles.
- Sillones con patas cortadas.
- Puertas cerradas con llave, donde pueden estar los residentes.
- Habitaciones dobles.
- Sillas de ruedas sin el sistema de propulsión en ruedas.
Fármacos con potencial efecto de contención química:
- Antipsicóticos
- Ansiolíticos/Antidepresivos
- Hipnóticos
- Anticonvulsivantes
Como se ha dicho, todos estos ejemplos pueden ser considerados como una contención, pero lo son o no dependiendo de cómo y para qué se apliquen, ya que todos ellos pueden servir para otros fines diferentes que el de retener a la persona.
CENTROS LIBRES DE SUJECIONES FÍSICAS ACREDITADOS POR CEOMA
Los centros libres de sujeciones acreditados por CEOMA, son centros que han sido comprobados por el equipo técnico del Programa Desatar, son centros que no utilizan sujeciones físicas según la definición que sigue el Programa, son centros que muestran unos indicadores de seguridad, de incidencia de caídas, de incidencia de fracturas de cadera, comparables a cualquier centro del mundo, son centros que trabajan continuamente por adecuar el uso de fármacos psicotrópicos para evitar que sean una amenaza de seguridad, son centros con una marcada reducción de la prevalencia de SPCD, y son centros que se han comprometido a ser libres de sujeciones para siempre.
Ya son más de 170 centros acreditados, 69 de los cuales han superado los 5 años sin utilizarlas. Y son varias decenas las residencias que están trabajando para lograr esa acreditación en toda España. Los centros libres de sujeciones son una realidad que nos ha enseñado mucho, y su ejemplo ha sido un poderoso estímulo para otros centros, y la demostración de que se puede llegar a prescindir de ellas, ejemplo que se ha podido poner de manifiesto gracias al sistema de “acreditación” de CEOMA.
Pero no se trata solo de sujeciones sí, sujeciones no, ya que en los centros libres de sujeciones se observan importantes mejoras, con gran impacto en la calidad de vida de las personas con demencia. Precisamente la reducción de la prevalencia de SPCD (síntomas psicológicos y conductuales de las personas con demencia) que se observa en los centros libres de sujeciones, nos permite deducir que a las personas que viven en ellos les va mejor. Si las sujeciones son sustituidas por otras medidas de contención más sutiles, la prevalencia de SPCD no se reduciría.
Los beneficios de erradicar lo que para el Programa Desatar son sujeciones físicas están ahí y son muy visibles, ya que los centros se ven transformados, con recuperación funcional de las personas que eran sometidas a ellas, con menor incidencia de SPCD, y con una buena aceptación social general y de las familias de las personas que viven con demencia en ellos. Sus profesionales llegan a rechazar tajantemente las sujeciones, y se sienten más satisfechos de su trabajo, y al recuperar la conexión con las personas se hace más posible una atención centrada en la persona y más humanizada.
RECOMENDACIONES/ ALERTA DEL PROGRAMA DESATAR
Es obligado advertir a los centros acreditados como libres de sujeciones, que a pesar de tener ese reconocimiento se puede dar el caso de que, sobre la base de lo expresado anteriormente, se interprete por parte de inspectores y fiscales, que en el centro se están utilizando sujeciones.
RECOMENDACIONES
Desde el Programa Desatar se considera recomendable que existan en los centros criterios escritos de uso de dispositivos o muebles con potencial efecto restrictivo, y que, por tanto, puedan ser considerados por fiscales o inspectores como contenciones-sujeciones. El formato que puede ser ideal es el de un protocolo, un protocolo pues para el uso de barandillas, otro para el uso de sillones reclinables, otro para el uso de camas ultrabajas, etc., en los que dejar claro las indicaciones, y que no se utilizarán con fines restrictivos, así como las revisiones periódicas que se realizarán para mantener o suspender la medida.
Respecto de las denominadas contenciones farmacológicas, igualmente recomendar que se tengan por escrito los criterios de revisión de fármacos con efecto sedante, dejando claro que no se mantienen para limitar la espontánea expresión o comportamiento de la persona, o su libertad de movimientos, o su actividad física.
CIERRE/ DEMANDAS
Finalmente, la instrucción de la fiscalía general del estado se está convirtiendo, en la práctica, en la norma sobre el uso de contenciones-sujeciones, con lo que ello implica en cuanto a responsabilidad de ese ministerio público sobre las actuaciones que de ella se deriven.
Consideramos necesario evitar llegar al esperpento de que sea necesaria prescripción facultativa y consentimiento informado escrito para organizar los horarios del centro, pautar siestas, pautar medias barandillas, pautar sensores de movimiento para alertar a los cuidadores, pautar control electrónico de errantes, asignar camas regulables en altura, cerrar algunas puertas con llave, o ubicar a un residente en una habitación doble, porque se considere que pueden tener efecto restrictivo o de contener a una persona.
Consideramos necesario acotar las interpretaciones que se pueden hacer de lo que se puede considerar una sujeción, y que, al menos, los fiscales, que tienen un gobierno estatal hagan una puesta en común al respecto, preferiblemente de acuerdo con los expertos en sujeciones que hay en España y tomando como referencia el consenso internacional, a la espera de que los servicios de inspección tomen nota y acepten el mismo criterio.
Finalmente, solicitamos que se muestre especial sensibilidad a la hora de discutir con los responsables asistenciales de los centros libres de sujeciones acreditados por CEOMA sobre las intenciones de las medidas que se puedan observar en las inspecciones, de la que se piensa que pueden ser restrictivas o sistemas de contención, ya que en esos centros se está trabajando por promover una actitud poco restrictiva, y más amigable para las personas con demencia.
- Bleijlevens MH, Wagner LM, Capezuti E, Hamers JP; International Physical Restraint Workgroup. Physical Restraints: Consensus of a Research Definition Using a Modified Delphi Technique. J Am Geriatr Soc. 2016 Nov;64(11):2307-2310. [DOI 10.1111/jgs.14435] [Consulta: 12/05/2022]
El programa Desatar al Anciano y al Enfermo Alzheimer’ fue galardonado con el Premio Internacional ‘Príncipe de Viana de Atención a la Dependencia’ 2010; Accésit Excelencia a CEOMA por el programa ‘Desatar’ Premios Fundación Caser 2014, Premio Amor por la Experiencia de la Revista Dinero y Salud, en el año 2015 y con el Premio Senda Profesional del Sector’ en el año 2019.
El fin de CEOMA y de ‘Desatar’ es apoyar a todos los centros que lo soliciten y que quieran trabajar con “sujeciones 0” para lograr acreditarse como “CENTRO LIBRE DE SUJECIONES” respetando la libertad y mejorando la calidad de vida de las personas mayores.