Por Dependencia.info

La semana pasada, Antonio Burgueño hacía una primera aportación a propósito de las controversias surgidas a raíz de lo acontecido en las residencias españolas en la pandemia por COVID-19.

En esta segunda, explica los Determinantes de la Calidad en la atención a la Dependencia.

SOBRE EL FUTURO DE LAS RESIDENCIAS

Antonio A. Burgueño – Médico

Director del Programa Desatar

Perteneciente a la comisión de Salud de la Confederación Española de Organizaciones de Mayores – CEOMA

aburgueno.hgugm@salud.madrid.org

INTRODUCCIÓN

La persona objeto de atención debe ser el principal determinante del sistema de atención a la dependencia, y en términos de calidad asistencial se consideran “determinantes de la calidad” aquellos factores que con toda seguridad influyen en ella.

Existen otros “factores de gran impacto” en la calidad, cuya efectividad depende de los determinantes, y que serán referidos en esta aportación.

Los determinantes admitidos, como tales, son:

1. Las leyes de mercado que, en un escenario de equilibrio entre oferta y demanda, promueven la competencia entre proveedores,
2. La legislación/ regulación específica, y
3. El conocimiento/ capacidad de los profesionales.

EQUILIBRIO ENTRE OFERTA Y DEMANDA

El equilibrio entre oferta y demanda es clave para que el usuario potencial pueda elegir con suficiente margen de libertad, optando por el servicio que quiere, o cambiando de opción cuando le parezca. Para el usuario, el escenario idóneo es aquel donde existe una oferta mayor que la demanda, y donde toda esa oferta está regulada y autorizada para realizar lo que necesita, pues de esa manera las empresas proveedoras han de luchar por conseguir clientes, han de competir, entre otras cosas dando más calidad.

La competencia entre proveedores es clave, si bien han de existir unas “reglas de juego” que la propicie, y que la propicie sobre la base de la calidad, y no sobre la base de la capacidad de supervivencia, tratos de favor de las Administraciones, etc.

LEGISLACIÓN/ REGULACIÓN ESPECÍFICA

La regulación con impacto en la calidad es la que se refiere a, la autorización de los centros, fijando los requisitos para operar en el sector, los niveles asistenciales dentro del mismo sector, así como la que ordena a las profesiones que en él ejercen, y la que permite el control asistencial estrecho público de los centros proveedores, mediante las adecuadas inspecciones. Así mismo, se ha de regular el sistema de pago a proveedores con fondos públicos.

La regulación también ha de garantizar que las administraciones competentes cuentan con un sistema de información, basado en la recogida sistemática de un conjunto mínimo de datos de los usuarios atendidos.

Como quiera que el potencial usuario de un “sistema de atención a la Dependencia” es un usuario altamente vulnerable, será necesario contar con una adecuada regulación que permita que sea un mercado fuertemente controlado por los poderes públicos, responsables de la defensa de los intereses de los ciudadanos.

En cuanto a la capacidad profesional, basándose en la ordenación profesional que dicte la regulación, se han de promover, la estabilidad, la formación continuada efectiva, y la prevención del burn-out.

CAPACIDAD PROFESIONAL

La capacidad profesional se reconoce internacionalmente como uno de los determinantes de los resultados, y muy especialmente de los resultados técnico-asistenciales de calidad.

En España, se puede afirmar que existe un gran vacío normativo-regulador sobre la formación profesional adecuada para los cuidados prolongados a la dependencia, especialmente para algunos de los puestos claves de las organizaciones que los provee.

Es necesario definir un perfil de formación postgrado y experiencia para que el ejercicio en el ámbito de los cuidados prolongados sea adecuado.

OTROS FACTORES DE GRAN IMPACTO EN LA CALIDAD

Se consideran, sin olvidar que dependen de los determinantes, los siguientes:

1. El control de la calidad transparente, por parte de los poderes públicos,
2. El sistema de pago a proveedores y
3. La acreditación de centros y servicios.

CONTROL DE LA CALIDAD:

Un sistema de información, basado en un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) común, que es de obligada comunicación periódica por parte de los centros proveedores de los cuidados, solo funciona si existe una norma que regule su existencia y todos los términos planteados.

Para que exista competencia basada en la calidad es necesario los ciudadanos tengan información de indicadores de calidad asistencial basados en el sistema de información referido.

SISTEMA DE PAGO A PROVEEDORES

Que sea “basado en el status y necesidades de las personas atendidas”. Es fundamental para promover la calidad, pues se paga de forma acorde a lo que realmente la persona necesita, o a los “cuidados administrados”, que se han planificado de acuerdo con aquel status y unos estándares. Para ello, es necesario diferenciar grupos de Isoconsumo de Recursos, sobre la base de los cuales se paga al centro.

Una “tarifa plana” puede ser injusta, pues se paga lo mismo por cualquier persona, suponga la carga de trabajo que suponga, lo que en unos casos puede ser rentable, pero en muchos será gravoso para quien realiza la tarea, viéndose forzado a recortar gastos, que suelen repercutir directamente en la calidad de los cuidados.

ACREDITACIÓN

En cuanto a la acreditación se refiere, es necesario un escenario que le sea propicio y estimulante, es decir que cumpla los siguientes criterios:

• Que exista competencia en el ámbito.
• Un sector bien diferenciado y centros normalizados.
• Sector regulado en lo básico (garantías mínimas), dejando un margen de libertad de actuación que sea el que “se trabaje” la acreditación.
• Sociedad educada en acreditación, sensibilizada y preocupada por el servicio.

ANÁLISIS DE LA REALIDAD ESPAÑOLA

Se trata de mirar de dónde venimos para saber a dónde vamos. El sector de cuidados a las personas dependientes presenta, en muchos lugares, las siguientes características:

• Cautividaddel usuario. – Que no tiene posibilidad de elegir con total libertad y respecto de todas las opciones posibles.
• Cautividadde los profesionales sanitarios. – Su desarrollo profesional se ve cautivo en el marco de los “servicios sociales.
• Insolvenciatécnica. – Las residencias se han visto forzadas a asumir una casuística cada vez más compleja, a veces rechazada-derivada por el sistema sanitario, sin posibilidad de adecuar los recursos.
• Noexiste un lenguaje común que sirva como base de un sistema de información que introduzca elementos de racionalización asistencial.
• No existen niveles o categorías de residencias, según la complejidad clínica que son capaces de manejar.
• No existe la necesaria coordinación social y sanitaria, lo que convierte a muchas residencias en compartimentos estancos o bolsas de drenaje final, en los casos que son derivados desde los hospitales.
• Corrupción de los cuidados, cuando no existe la obligada y necesaria correspondencia entre los cuidados que realmente se dan y los que realmente precisa la persona mayor dependiente.

EQUILIBRIO ENTRE LA OFERTA Y LA DEMANDA

Podemos decir que, en general, y salvo muy raras excepciones, no existe aún equilibrio entre la oferta y la demanda en todas las regiones españolas. Así, hoy en día el usuario tiene poco margen de elección.

El hecho de que la mayoría busque provisión financiada o cofinanciada por la Administración, en la práctica se traduce en que la Administración es la que decide qué centros o servicios son los que concierta, y a qué centro o servicio ha de acudir el usuario. Ello nos ha traído a un escenario donde muchos proveedores luchan por conseguir conciertos públicos, y no por conseguir clientes. Así, con cumplir los requisitos mínimos que marcan dichos conciertos es suficiente, y no hay otro estímulo a la mejora continuada.

Competencia

En España existen múltiples elementos que desdibujan la libre competencia. Los principales son:

1. La fuerte intervención pública, no regulada, que puede llegar a ejercer una presión insoportable para algunos proveedores, que no tienen defensa, dados los vacíos legales existentes. La intervención pública debe existir, y ha de ser intensa, pero basada en normas transparentes.
2. La dificultad para sobrevivir en el sector, lo que induce a lenta pero sostenida desaparición de pequeñas entidades, que son fagocitadas por las mas poderosas, e induce también a que las entidades se asocien con el fin de buscar sistemas de supervivencia, lo que conlleva que el afán por competir se ve sustituido por el afán de sobrevivir y hacerse grande, y así tener más influencia sobre las Administraciones.

LEGISLACIÓN/ REGULACIÓN ESPECÍFICA

La legislación específica en España viene dada por las Comunidades Autónomas, que en el contexto de sus leyes de servicios sociales establecen criterios sobre las residencias, si bien respecto de los aspectos asistenciales solo se tratan de forma general, sin entrar en los procesos, ni mucho menos en los resultados. Los aspectos de estructura de los centros, en la legislación son muy básicos, y desde luego los criterios no sirven para lograr que los centros adecuen sus instalaciones a las necesidades especiales de las personas mayores que encontramos en las residencias.

CAPACIDAD PROFESIONAL

La realidad española, al menos en cuanto a requisitos normativos ser refiere, es que no existen requisitos especiales, salvo para directores y gerocultores, como si existen en los países cuyos sistemas de cuidados prolongados están más desarrollados.

Aún tratándose de disciplinas tales como la medicina y la enfermería, para las que parece claro cuáles son sus funciones, es necesario definir un perfil de formación postgrado y experiencia para que su ejercicio en el ámbito de los cuidados prolongados sea adecuado. Otras disciplinas están incluso excluidas de la normativa de algunas CC. AA., en cuanto a si las residencias tienen o no obligación de contar con ellas.

Existen muy pocas iniciativas concretas de normalización. En España, todas las Comunidades han formulado normas generales, pero no han cubierto de forma específica para el sector de cuidados prolongados o sociosanitario, la necesidad de regular el tema de “capacidad profesional”.

PROPUESTAS CENTRADAS EN EL CONTROL DE CALIDAD

LEGISLACIÓN – NORMATIVA

La ley debe establecer unas bases universales para controlar la calidad de los servicios, y promover la entrada de estímulos a la mejora, y penalizaciones a la baja calidad.

Sistema de información – conjunto mínimo básico de datos (CMBD)

El conjunto mínimo básico de datos (CMD) se basa eminentemente en características de la persona objeto de atención, lo cual es clave para que el sistema de información que nutra sea efectivamente útil para el control y mejora de la calidad.

Un sistema de información válido, permite lo que se expresa en el siguiente cuadro.

Control de calidad

Es necesario establecer, por norma, la obligatoriedad de realizar un control de calidad por parte de los poderes públicos, y que dicho control se base en información estándar, que debe aportar todo centro o servicio a la dependencia. Cabe decir que es recomendable que los mismos poderes incentiven la mejora continua a través la transparencia sobre los indicadores.

RESUMEN – ESCENARIO IDÓNEO

El escenario idóneo mostraría:

• Un equilibrio entre la oferta y la demanda, que permite que impere una competencia entre centros y servicios, por ganarse a los clientes.
• Un sistema especial de acceso de los profesionales a este tipo de centros, basado en:
  • Una especialización en cuidados prolongados a personas mayores para los profesionales asistenciales y
  • Una especialización en gestión de este tipo de centros para los directores y otros mandos.
• La existencia de:
  • Leyes específicas para proteger los derechos de personas especialmente vulnerables.
  • Autorización con estándares asistenciales, que sean base de inspecciones rutinarias.
• Una sociedad:
  • Compuesta por ciudadanos informados al respecto
  • Sensible a los problemas de las personas mayores dependientes

ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA

Modelo indiscutible, pero de difícil aplicación real en un escenario como el actual español. Es complicado aplicar con éxito el modelo en el escenario actual, especialmente complicado si los centros tienen a sus profesionales desmotivados o quemados, mal retribuidos, frecuentemente recambiados, forzados a trabajar con residentes cuyas enfermedades no están bien preparados para comprender, o teniendo que actuar a la defensiva frente a los usuarios, etc..

DISCUSIÓN: PERSPECTIVAS DE FUTURO

La calidad técnico-asistencial debe ser una preocupación pública, y así, las personas objeto de atención pueden estar seguras de que los poderes velan por ellas, y por los mecanismos que estimulan su mejora continua de la calidad.

Los principales determinantes requieren que se trabaje a medio y largo plazo, lo cual es políticamente difícil. A cambio, se invierten algunos recursos en los factores de bajo impacto, porque son más asequibles, y permiten hacer ver que se está haciendo algo. En cierto modo se admite que no se pueden cambiar las cosas, pero con el ejercicio de hipocresía de dar a entender que se hace lo que se puede.

Muchas residencias han heredado un pasado de acogimientos de ancianos sin hogar o familia, y otras muchas nacen con vocación de negocio, o son adquiridas por capital extranjero, que ven en este sector grandes posibilidades, y escasa complejidad. En otros casos encontramos una cultura de beneficencia, que puede verse agravada por un paternalismo generalizado hacia las personas mayores. Es cierto, sin embargo, también, que existen centros y grupos que tienen una actitud profesional de hacerlo bien, y de mejora continua, aún con temas de gran complejidad y riesgo, como es el caso de asumir programas desatar, o de racionalización de uso de fármacos, por ejemplo.

Muchos españoles tienen la idea de que la calidad de las residencias en aspectos técnico-asistenciales deja mucho que desear

siguiente entrega lo que podemos aprender de los sistemas de cuidados prolongados LONG-TERM CARE SYSTEM de USA

Referencias de esta entrega

• Burgueño, AA. (2002) Cuidados Prolongados: Continuidad de los Cuidados. Claves y Retos. Revista Agathos – Atención sociosanitaria y bienestar 2002: 3; 34-42
• Burgueño A.; Rodríguez, M. Ramos, P. Hernando, A. Evaluación del pilotaje de implantación del RAI en las residencias públicas de la Comunidad de Madrid. Agathos: revista de atención sociosanitaria y bienestar. 2001, 1 (1): 30-37
• Hawes, C. (1986) Improving the Quality of Care in Nursing Homes. Report of the Institute of Medicine (IOM). http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=646&page=R1
• Carrillo E, Burgueño– (1994) Conjuntos Mínimos de Datos uniformes en centros de media y larga estancia. Todo Hospital, Atención Sociosanitaria (monografía); 106(mayo):35-43.
• Carrillo, E., Fries, B. E., Burgueño, A.. (1996) Sistema de clasificación de pacientes en centros de media y larga estancia;Los Resource Utilization Groups versión III. Validación en España.- de Gerontol.; 6: 276-284.
• Calvo, L., Gómez, J.R., Gómez, I., Mateo, R., Rubio, M.J. (1999) Conjunto mínimo básico de datos sociosanitarios. Revista de Administración Sanitaria, Vol. 3 nº 11: 471-483.
• Carrillo, E. Burgueño,A. Abad, F.García A. Dupasquier, J. Fries, B. Comparaciones internacionales de residentes en centros de media y larga estancia y clasificación en Case-Mix: perspectivas actuales. Revista de gerontología. 1996, 6 (4): 285-293
• Comisión Técnica SRBS (1998) Documento de Carrera profesional Médica en Residencias del Servicio Regional de Bienestar Social(SRBS) de Madrid.
• Gonzalo, E. Val, A. Flo, AM. Moragas, R. Sánchez, R. de Martí, J. (2000) V Jornadas de Derecho y Obligaciones legales de la Residencias Geriátricas. Regulación del Personal
• Burgueño, A.A. Implicaciones del aseguramiento de la dependencia para los profesionales y responsables sociosanitarios. Agathos: revista de atención sociosanitaria y bienestar. 2001, 1 (4): 36-48
• BurgueñoTorijano, AA. (2002). Ordenación Profesional en el Ámbito SocioSanitario.- Estándares de desempeño, conocimientos, y técnicas necesarios para Directores de centros y Servicios SocioSanitarios. Agathos 2002: 2; 34-41
• Evaluation of the Nursing Home Casemix and Quality Demonstration. HCFA Contract No: 500-94-0061 – Final Report – Revised. June 28, 2002
• The Intertational Society for Quality in Health Care. International Standards and Accreditation for Health Care. Feasibility Paper – Final. December 1997.
• Joint Commission on Acreditation of Health Care Organization. http://www.jcaho.org/