PROPUESTA DE USO APROPIADO Y DE UN NUEVO CONCEPTO DE SUJECIÓN FARMACOLÓGICA.
Antonio A. Burgueño
Director médico del Programa Desatar
Resumen:
El uso de fármacos psicotrópicos en residencias para personas mayores sigue siendo un problema, no solo cuantitativo, sino que también cualitativo, ya que no solo se utilizan en exceso, sino que también de forma inapropiada y con escaso o nulo control-autocontrol. Las personas que mayoritariamente consumen psicotrópicos con potencial restrictivo son las personas con demencia y SPCD especialmente desafiantes. Desde el punto de vista de la calidad asistencial es necesario contar con un estándar de uso apropiado, para lo cual existen buenos referentes. Desde un punto de vista ético y como base para nueva normativa y nuevas guías hemos visto necesario contar con un nuevo concepto de sujeción aplicable en valoraciones externas. Queremos que lo que hemos aprendido en los procesos “desatar” españoles, y lo que estamos aplicando para los centros especialmente amigables para las personas con demencia, sea de utilidad para mejorar el uso de los fármacos psicotrópicos en las residencias. Discusión-Conclusiones: Los profesionales de las residencias están llamados a especializarse en el cuidado a personas con demencia, dada la tendencia, cada vez mayor, a que esos centros sean ocupados por ellas. Y una vez especializados en ello, la lógica preocupación por proveer una mayor calidad de vida para esos residentes debe llevar a ocuparse por identificar los SPCD reactivos, e interpretarlos como expresiones de malestar o sufrimiento. Identificados los SPCD reactivos será fácil reconocer si el uso de psicofármacos se corresponde con sujeciones farmacológicas.
Abstract: The use of psychotropic drugs in nursing homes remains a problem, not only quantitatively, but also qualitatively, as they are not only used excessively, but also inappropriately and with little or no control-self-control. The people who mostly consume psychotropic drugs with restrictive potential are people with dementia and particularly challenging SPCD. From the point of view of care quality, it is necessary to have an appropriate standard of use, for which there are good references. From an ethical point of view and as a basis for new regulations and new guidelines, we have seen the need to have a new concept of restraint applicable in external assessments. We want that we have learned in the Spanish “untie” processes and what we are applying to centers especially friendly to people with dementia will be useful to improve the use of psicotropic drugs in nursing homes. Discussion-Conclusions: Nursing home professionals are called upon to specialize in caring for people with dementia, given the increasing tendency for these centers to be occupied by them. And once specialized in this, the logical concern for providing a better quality of life for these residents should lead to identifying reactive SPCDs and interpreting them as expressions of discomfort or suffering. Once reactive SPCDs are identified, it will be easy to recognize whether the use of psychotropic drugs corresponds to pharmacological restraints.
INTRODUCCIÓN
La búsqueda, y logro, de escenarios libres de sujeciones, que llevamos a cabo desde hace más de 20 años desde el Programa Desatar, nos ha permitido obtener una gran experiencia y un profundo aprendizaje sobre las dinámicas asistenciales en las residencias1.
Cuando se utilizan de forma adecuada y prudente, los fármacos psicotrópicos pueden mejorar la calidad de vida de los residentes que los necesitan. Sin embargo, todos los fármacos psicotrópicos son capaces de producir efectos colaterales no deseables o agravar signos y síntomas de trastornos ya existentes Algunas pautas de algunos de esos fármacos utilizados en personas mayores están fuertemente relacionados con riesgo de fractura de cadera por caída, y con mayor incidencia de cuadros de postración, desorientación, estado confusional, y ciertos tipos de alteraciones conductuales, problemas todos ellos fuertemente relacionados con la aplicación de sujeciones físicas, lo que permite pensar que algunos psicotrópicos van de la mano de algunas sujeciones físicas, especialmente cuando son utilizados por mucho tiempo2.
| La edad media de las personas que viven en las residencias españolas es de 84 años, factor que se une a la preocupación por un uso apropiado de fármacos psicotrópicos en residencias. |
Al hablar de sujeciones farmacológicas o químicas, directamente nos metemos en un terreno polémico, y en una materia muy discutida desde hace unas décadas, si bien es cierto que la discusión sobre su uso en el ámbito de la atención a personas mayores no es muy antigua.
Lo cierto es que ninguno de los conceptos de sujeción química o farmacológica publicados resuelve un problema esencial para la práctica asistencial, que es que no es posible delimitar bien los casos en los que el uso es restrictivo-represivo, o si se trata de medidas que tienen claras alternativas, o si se trata de un tratamiento médico apropiado.
El uso de fármacos con fines restrictivos deben tener claros limites que se han de aplicar en la práctica asistencial, por un lado, al usarse como una sujeción química, sus efectos secundarios no pueden ser interpretados como los de un tratamiento médico convencional, y por ello se debe aplicar la regulación de autonomía del paciente en el extremo de requerirse consentimiento informado escrito, y por otro lado, como ningún fármaco tiene entre sus indicaciones aprobadas el uso con fines puramente restrictivos, se hace necesario aplicar el artículo 13.1 del Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, sobre disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, que también obliga a solicitar consentimiento, y a que se utilicen de forma excepcional, cuando no hay otras alternativas, y obliga a una justificación por parte del médico responsable.
| Los fármacos que se utilizan, mayoritariamente, con fines restrictivos, son los “antipsicóticos” |
Las personas con demencia pueden desarrollar SPCD (Síntomas psicológicos y del comportamiento relacionados con Demencia) que causan problemas en sí mismos, lo que complica los cuidados, y que pueden darse en cualquier etapa de la enfermedad. Estos incluyen agitación, preguntas repetitivas, depresión, agresividad, deambulación, entre otros. Los SPCD son muy comunes, con unas estimaciones de prevalencia puntual (es decir, la proporción que tiene cualquiera de estos problemas en un momento determinado) de entre el 60% y el 80%, y un riesgo acumulado del 90% durante el transcurso de la enfermedad1,2. Los SPCD también se agrupan, de modo que las personas con demencia a menudo se ven afectadas por múltiples y recurrentes problemas de comportamiento.
| Los SPCD pueden ser angustiantes y problemáticos para los cuidadores, así como para las personas con demencia: son una gran contribución a la tensión del cuidador y a menudo son un factor precipitante para la institucionalización. |
Respecto de los fármacos antipsicóticos para el tratamiento de los SPCD lo cierto es que no hay suficientes pruebas de su eficacia1. Sin embargo, hay evidencias de aumento de la morbilidad y mortalidad, según qué fármacos (p.e.: antipsicóticos atípicos).
| La Academia Americana de Neurología enfatiza la necesidad de programas de formación para los cuidadores profesionales dirigidos a evitar el uso de fármacos antipsicóticos. |
Tanto las sujeciones físicas como las sujeciones farmacológicas que existen en las residencias se dan siempre en personas con demencia que presentan ciertos comportamientos especialmente desafiantes, y que los profesionales relacionan con riesgos para esos residentes o con graves dificultades para su cuidado. La alta prevalencia de SPCD y la elevada proporción de personas con demencia viviendo en residencias explica en cierto modo la elevada prevalencia de uso de sujeciones en ese ámbito3,4.
LA REALIDAD ESPAÑOLA
Según nuestros datos, más del 60% de las personas que viven en las residencias españolas para personas mayores presentan algún grado o tipo de déficit cognitivo, que se enmarca generalmente en procesos de deterioro progresivo-demencia3,4.
Los fármacos psicotrópicos se cuentan entre los agentes prescritos con mayor frecuencia a los residentes de centros de cuidados prolongados1. En España, y según la base de datos del Programa Desatar, un 65% de los residentes reciben medicamentos psicotrópicos3. Nuestras observaciones en cientos de centros nos permiten afirmar que el uso de esos fármacos es la aproximación dominante para el manejo de los SPCD.
También según nuestra observación y nuestra base de datos, de entre las personas con diagnóstico de demencia que viven en residencias españolas, el 67% reciben fármacos de la gran familia de los antipsicóticos3, lo cual debe preocupar por sus potenciales efectos adversos.
| Tenemos en consideración que en muchos casos los tratamientos con este tipo de fármacos han sido prescritos por facultativos ajenos a la residencia donde vive la persona, y que son mantenidos en las residencias por diferentes razones. |
Desde el Programa Desatar se realizó un estudio cualitativo sobre el uso de estos medicamentos en residencias3. Los patrones de uso de psicotrópicos fueron observados en intervenciones in situ, que se realizaron para ayudar a centros a eliminar sujeciones, y se observó lo que puede verse en el siguiente cuadro (actualizado a 21/11/2022, sin publicar).
| ESTUDIO CUALITATIVO DE USO DE PSICOTRÓPICOS EN RESIDENCIAS (PROGRAMA DESATAR) No es posible encontrar la causa/motivación/indicación/objetivos – 66%. Los problemas documentados son: Conducta + Depresión + Insomnio – 34% Poco valorable si el uso es Apropiado/ Adecuado (fármaco, dosis, plazos, etc.) No es posible evaluar el impacto negativo de una forma objetiva ( ABVD, Función Cognitiva, Sujeciones físicas ………..) .- 100% Pautas: Elevada frecuencia de “SI PRECISA” (40%); Baja frecuencia de ajustes de dosis 23%) Uso crónico (superior a 6 meses, mismo fármaco y dosis) – 76%; Planteado fuera del contexto del “Plan de Cuidados” – 100% (típico de los tratamientos farmacológicos) (ESCASA IMPLICACIÓN INTERDISCIPLINARIA); Sin pautas de seguimiento escritas (100%); No se encuentran pautas de TNF como alternativas (100%) Escasa documentación de pautas internas |
CONCEPTOS VIGENTES DE SUJECIÓN FARMACOLÓGICA
La primera definición que surgió para las sujeciones químicas, que nos conste, fue la de la norma federal americana que dice literalmente “Chemical restraint: a drug used to control behavior and used in a manner not required to treat the patient’s medical symptoms”. Fuera de USA no ha sido muy aceptada, lo que ha dado pie al surgimiento de múltiples conceptos de sujeción farmacológica alrededor del mundo.
No es objetivo de este artículo referir todas las definiciones que han surgido, sino centrarnos en las que hoy día pueden ser más influyentes sobre los cuidados que se dan en las residencias españolas.
El Programa Desatar propuso hace años una definición de sujeción farmacológica que ya no nos parece idónea, pero que en su momento y fruto del asesoramiento al gobierno de Navarra se reflejó en su Decreto Foral 221/2011 y que dice – “sujeción farmacológica es la intencionada limitación de la espontánea expresión o comportamiento de una persona, o de la libertad de sus movimientos, o su actividad física, mediante cualquier fármaco”.
En el 2014, actualizado en el 2023, la SEGG define la sujeción farmacológica como, el “uso de psicofármacos, independientemente del grupo utilizado y/o de su dosis, que limiten o restrinjan la movilidad y comprometan las actividades de la vida diaria, así como el funcionamiento mental, con el objetivo de controlar una conducta que se considera inadecuada, y siempre que no tenga su base en un trastorno psiquiátrico diagnosticado, sino que se utilicen por conveniencias organizativas y no en beneficio de la persona”.
En el 2022, la Fiscalía General del Estado, en su instrucción, de 19 de enero sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad, expresa que “es precisamente el uso crónico de la sedación farmacológica donde surgen los conflictos con la limitación de derechos, la adecuada dotación de los sistemas asistenciales y las preferencias de usuarios y familias referidos a las distintas posibilidades de abordaje clínico”.
Más recientemente han surgido voces afirmando lo que ha de ser un uso apropiado de fármacos psicotrópicos en personas mayores, o más concretamente en residencias para personas mayores, y algunas dan a entender que sujetarse a unos criterios concretos que proponen es la forma de demostrar que no se utilizan sujeciones farmacológicas.
Lo cierto, finalmente, es que ninguna de las definiciones propuestas hasta hoy son válidas para delimitar bien lo que es un uso con claros fines restrictivos, de lo que es un uso sin esos fines, de manera que un observador externo pueda identificarlo, sin necesidad de que quien prescribe el fármaco admita para que lo usa.
PROPUESTA DE UN NUEVO CONCEPTO DE SUJECIÓN FARMACOLÓGICA
El trabajo recientemente iniciado desde el Programa Desatar, que se ha dado en denominar proyecto de “centros especialmente amigables para personas que viven con demencia”, cuya idea fuerza es “vivir bien con demencia en una residencia”, y cuya base principal es lo aprendido durante 20 años en los procesos de eliminación de sujeciones físicas que centenares de centros han compartido con los técnicos del Programa.
Para lograr escenarios libres de sujeciones físicas es necesario un manejo apropiado de fármacos psicotrópicos, ya que su uso inapropiado es una de las causas de que erradicar las sujeciones físicas sea una difícil tarea. El uso apropiado de psicotrópicos pasa por comprender la génesis de los Síntomas Psicológicos y Conductuales de las Demencias (SPCD), lo que nos ha llevado a un profundo análisis de los mismos, llegando a compartir con los equipos de los centros la necesidad de diferenciar los que tienen una base orgánica o biológica, de los que son “reactivos», que tienen que ver mucho con factores exógenos sobre los que se puede actuar.
| Para ser un centro especialmente amigable con las personas con demencia el primer paso es lograr ser un centro libre de sujeciones, con todo lo que implica de transformación lograr esa realidad de forma consistente e indefinida. |
Algunos SPCD reactivos se han relacionado con bienestar-malestar de las personas que viven con demencia, y su prevalencia ha sido tomada por nuestro Programa para valorar cómo les va a esas personas en cada residencia que se ha sumado a nuestro proyecto.
Sobre la base de la experiencia de este reciente proyecto, puesto el foco en el uso apropiado de psicofármacos y en los SPCD reactivos, hemos acuñado un nuevo concepto de sujeción farmacológica, porque nos parece más capaz de delimitar ese hecho, y necesario para poder medir el desempeño de las residencias para con las personas que viven en ellas con demencia. Es una definición que cabe en una línea, como puede verse en el siguiente cuadro:
| Sujeción farmacológica es: Utilizar un fármaco para manejar conductas reactivas. |
Cabe en una línea y sirve, a nuestro juicio, también para aclarar el concepto que se quería transmitir cuando se definió en los Estados Unidos.
Si bien puede ser cierto que puntualmente, en ciertas circunstancias excepcionales, se aplican sujeciones químicas más aceptables, proponemos en general una tolerancia cero a utilizar fármacos para reprimir conductas reactivas, considerándolo un uso por conveniencia que busca ahorrar esfuerzos o recursos, algo que se hace más patente cuando el uso es diario, y especialmente por largos periodos de tiempo, lo que también parece coincidir con el planteamiento que hacía la instrucción de fiscalía sobre contenciones, donde se ponía el énfasis en el uso prolongado.
| La tolerancia cero se justifica porque se entiende que las conductas reactivas son modos de expresión, que de ser reprimidos significa que silenciamos a la persona con demencia, la dejamos sin posibilidad de comunicar lo que siente. |
CONDUCTAS REACTIVAS
Las conductas de las personas con demencia pueden tener un origen diverso, y muchas veces es multifactorial. Muchas veces se puede identificar más claramente una base biológica u orgánica para algunas conductas, y no cabe duda de que el daño orgánico es determinante de la complejidad de muchos SPCD, pero también está bastante claro que muchos son los factores externos que pueden actuar como disparadores para que se presente una conducta determinada.
A todas las conductas que tienen un disparador externo las consideramos conductas reactivas, aunque en su génesis existan otros factores influyendo. Consideramos al disparador un factor imprescindible para que la conducta se dé en una persona concreta, si bien es cierto que el mismo disparador no provoca la misma conducta en diferentes personas.
Las conductas reactivas pueden responder, por ejemplo, a necesidades no cubiertas, a sobreestimulación, o infraestimulación, o a la interacción con el cuidador a la hora de recibir cuidados, y el trato que recibe la persona con demencia, así que ocurren en determinadas circunstancias, o lugares, o momentos.
Son conductas para las cuales existen estrategias eficaces de prevención, ya sea con medidas ambientales, organizativas o de cuidados, o a través de la adecuada formación práctica de los cuidadores, y también existen fórmulas para cuando aparecen y propiciar su desactivación inmediata, o progresiva extinción o atenuación.
Muchas veces son conductas que se pueden extinguir sin hacer nada, como demuestran diversos estudios aleatorizados a través de sus grupos control, esos sobre los que no se hace nada1. Pero también pueden ser conductas que mal manejadas, sin tomar medidas para eliminar los disparadores, o reaccionando ante ellas de forma inadecuada, pueden escalar y mutarse a formas de conducta más complejas y perjudiciales para la persona.
| Reprimir una conducta reactiva es dejar a la persona con demencia avanzada sin la única forma que tiene de comunicar, ya sea un disconfort, ya sea una necesidad no cubierta, o un trato inadecuado. |
USO APROPIADO DE FÁRMACOS PSICOTRÓPICOS
Un profesional ajeno a la medicina no puede juzgar lo adecuado de una indicación o la dosis pautada, pero si puede juzgar si un tratamiento se revisa con la frecuencia apropiada, o si quien lo prescribe sigue guías de uso, o si se controlan apropiadamente los efectos no deseables, y si se actúa de forma oportuna cuando aparecen, o se controla su uso cuando se delega la decisión de administrarlos. También se puede evaluar, sin entrar en juzgar la indicación o pauta, si los objetivos están documentados, así como otros detalles de un tratamiento con este tipo de fármacos.
| No se trata, pues, de establecer criterios farmacológicos ni terapéuticos, sino solo estándares de desempeño que sirvan de referencia para las actuaciones que se llevan a cabo en las residencias en relación a la administración de psicofármacos. |
En personas mayores en general, y en particular en personas con demencia, nos tiene que preocupar más que el uso de psicofármacos se prolongue “sine die”. Es importante reconocer que el equilibrio de los riesgos y beneficios puede alterarse notablemente con períodos más largos de tratamiento. Aunque es poco probable que los beneficios del tratamiento se acumulan con el tiempo, hay pruebas, al menos para la mortalidad, de que los eventos adversos se puedan acumular1.
| Por ejemplo, la mortalidad puede aumentar con la duración del tratamiento con antipsicóticos. Además de los efectos sobre la mortalidad, existen efectos mórbidos, como los efectos deletéreos sobre la función cognitiva, ya que el proceso de deterioro se acelera cuando se utilizan los antipsicóticos por tiempo prolongado1. |
Solamente si existe importante sufrimiento o peligro inmediato estaría justificado un tratamiento inicial con fármacos psicotrópicos (National Institute for Health and Clinical Excellence-UK). Para la obtención de beneficios cognitivos y funcionales, el instituto NICE recomienda las Terapias No Farmacológicas por delante de los fármacos psicotrópicos.
Respecto de las TNF, el número de pacientes que es necesario tratar para conseguir una mejoría en uno de ellos (NNT) es similar al de los fármacos, mientras que los efectos secundarios de los fármacos (“number needed to harm”, NNH) son claramente superiores (APA Work Group 2007; Waldemar et al., 2007; Hogan et al., 2008; Sociedad Española de Neurología 2009).
| USO APROPIADO-PAUTAS GENERALES Pautar revisión-continuidad de uso (periodo de tratamiento)Pautar valoración de efectos adversos o negativosLimitar el uso de la pauta “si precisa” y establecer el control de la misma Constancia de objetivos y plazos en el plan de cuidados*Pautar alternativas no farmacológicas (TNF´s)Límites de uso de psicotrópicos con fines restrictivos (definir situaciones extremas)Constancia documental de toda decisión-planPrevisión de suspensión del tratamiento (para todos los psicotrópicos)Alertas a conocer para cada tratamiento * Lograr el máximo nivel funcional y de bienestar del residente reduciendo al mínimo los riesgos asociados a los efectos colaterales del fármaco son objetivos importantes del tratamiento, lo que se puede ver que consta en el plan de cuidados individualizado de cada residente. __________________________________________________________________________ Antes de prescribir o durante el tratamiento, se recomienda que se revisen las características del residente capaces de afectar negativamente al metabolismo/excreción de fármacos: Afectación de la función hepática/renalTrastornos agudos Deshidratación |
En el Programa Desatar, sus técnicos, se está trabajando en detalles de esas pautas, para ofrecer una mejor orientación a los centros sobre el uso apropiado, cumpliendo unos estándares de desempeño enfocados a la seguridad del residente ante las prescripciones médicas de fármacos psicotrópicos, sin entrar en la adecuación de las prescripciones e indicaciones.
| LÍMITES ESPECÍFICOS DE PRESCRIPCIÓN PARA USO DE PSICOTRÓPICOS Se seguirán las recomendaciones vigentes de los expertos Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older PatientsSociedad española de psicogeriatría: Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante Criterios CRHOME – Fundación María Wolf |
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
El uso de psicofármacos en residencias es un problema vigente, pendiente de un abordaje válido, que de verdad se traduzca en una clara racionalización y en una erradicación de las sujeciones farmacológicas inaceptables. Dicho uso inapropiado, desde un punto de vista médico ha de preocupar por la iatrogenia directa, y también por las cascadas iatrogénicas en las que puede estar involucrado, como es el caso de, por ejemplo, inducir a sujeciones físicas.
| Una intervención con conocidos efectos potenciales negativos sobre la persona debe generar una actitud preventiva. |
Existen múltiples interpretaciones de lo que son las sujeciones farmacológicas, si bien se puede considerar que las definiciones vigentes no son suficientemente válidas para diferenciar el uso de psicotrópicos con fines restrictivos, de un uso apropiado para manejar problemas médicos de las personas con demencia. Que se prescriban los psicofármacos con mejor criterio médico no significa que no se utilicen de forma inapropiada e incluso de forma restrictiva, ya que se pueden estar utilizando para manejar SPCD reactivos.
Los profesionales de las residencias están llamados a especializarse en el cuidado a personas con demencia, dada la tendencia, cada vez mayor, a que esos centros sean ocupados por ellas. Y una vez especializados en ello, la lógica preocupación por proveer una mayor calidad de vida para esos residentes debe llevar a ocuparse por identificar los SPCD reactivos, e interpretarlos como expresiones de malestar o sufrimiento.
Identificados los SPCD reactivos será fácil reconocer si el uso de psicofármacos se corresponde con sujeciones farmacológicas, o si se corresponde con un uso más aceptable, si bien es cierto que también habrá que autoexigirse que dicho uso más aceptable también se corresponde con un uso apropiado y seguro.
El uso apropiado se puede evaluar desde un punto vista de calidad y de seguridad del residente, más allá de solo mirarlo desde una perspectiva exclusivamente médica, y es necesario desarrollar estándares de desempeño para manejar psicofármacos con más garantías.
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