SUJECIONES EN LOS HOSPITALES: APROXIMACIÓN CUALITATIVA Y PROPUESTAS DE ABORDAJE
ESPECIAL REFERENCIA AL USO EN PERSONAS MAYORES
Antonio A. Burgueño
Director Médico del Programa Desatar de CEOMA
ÍNIDICE:
- PERFIL DEL AUTOR
- INTRODUCCIÓN/ JUSTIFICACIÓN
- ANTECEDENTES/ DESATAR A PERSONAS MAYORES
- REALIDADES DEL USO EN EL HOSPITAL/ PERSONAS CON ESPECIAL RIESGO DE SER SOMETIDAS A SUJECIONES – PERSONAS MAYORES
- CONSECUENCIAS DEL USO EN PERSONAS MAYORES EN HOSPITALES
- ACOMETIENDO LA RACIONALIZACIÓN-ELIMINACIÓN DE SUJECIONES EN HOSPITALES
- ANTECEDENTES EN LA COMUNIDAD DE MADRID
- ESTRATEGIAS PARA LA RACIONALIZACIÓN-ELIMINACIÓN DE SUJECIONES
- COSTE-EFECTVIDAD DE LA RACIONALIZACIÓN-ELIMINACIÓN DE SUJECIONES
- LIMITES ÉTICOS Y LEGALES
- CIERRE/ COMENTARIOS FINALES
DE ESTE DOCUMENTO SE HA EXCLUIDO INTENCIONADAMENTE EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN A PROCESOS PSIQUIÁTRICOS, YA SEA EN LA HOSPITALIZACIÓN GENERAL, O EN UNIDADES DE PSIQUIATRÍA.
PERFIL DEL AUTOR
-El autor es médico, especialista en medicina preventiva, con especial interés en personas mayores y la aplicación de la prevención cuaternaria en el ámbito de la atención a esas personas en general, y a las personas mayores con demencia en particular.
-Ha ejercido en el hospital general universitario Gregorio Marañón, y en los últimos años (x12) ha participado en el comité de ética asistencial del hospital, liderando la creación de un grupo de trabajo interno sobre sujeciones, que dio como resultado unas recomendaciones del comité para los profesionales del centro.
-Impulsó la creación de un grupo de trabajo en la consejería de salud de Madrid, para tratar el tema del uso de sujeciones en los hospitales, que dio como resultado una resolución de viceconsejería de salud que establecía, en el año 2017, límites de uso de sujeciones para los hospitales públicos de la CAM.
-Dirige, desde su puesta en marcha en 2003, el Programa Desatar de CEOMA.
-Dirige el proyecto “centros especialmente amigables para las personas mayores con demencia” de CEOMA.
INTRODUCCIÓN/ JUSTIFICACIÓN
El uso de sujeciones en el ámbito asistencial del hospital es una práctica prevalente en la actualidad, que aun siendo antigua no ha sido examinada con suficiente claridad y especificidad.
La percepción negativa y sensación de maltrato y abuso que puede sentir el individuo sometido a sujeción física puede comprometer seriamente su sintonía con las personas encargadas de su cuidado y generar situaciones conflictivas en la asistencia diaria.
| La correa que ata anula la conexión humana que cura. |
Las personas sometidas a una sujeción física se enfrentan a una pérdida de autonomía, dignidad y autoestima, y por ello, consideramos pertinente analizar la realidad del fenómeno de su uso y hacer unas recomendaciones a tener en cuenta a la hora de decidir sobre su aplicación o no.
Sin evidencias científicas que apoyen que una persona necesita una sujeción para su enfermedad o proceso patológico, se suelen esgrimir razones de seguridad y protección, para evitar daños, o asegurar tratamientos médicos instrumentales, cuya interferencia puede poner en riesgo a la persona.
Desde el punto de vista valorativo, su aplicación, según las circunstancias, puede suponer un trato inhumano o degradante, y/o una limitación de la libertad física y moral, o ir en contra de los principios de dignidad humana y libre desarrollo de la personalidad, por lo que se pueden vulnerar derechos humanos que en España se pueden ver protegidos en la “constitución”, en sus artículos 15, 17, 1.1 y 10, respectivamente. Además, existen estudios que dan pie a que el uso de medidas de sujeción sea considerado como una medida que puede suponer riesgos para la persona sometida a ella, incluidos datos que hablan de repercusión negativa para la salud.
Existen referencias de uso elevado en personas mayores en los hospitales, lo que es nuestra principal preocupación, dada la especial vulnerabilidad que se puede observar en este colectivo, y dadas las especialmente graves consecuencias de dicho uso para personas mayores con riesgo de fragilidad y dependencia. Hay que tener en consideración que normalmente, cualquier día del año, entorno al 50% de las camas de hospitalización de un hospital general están ocupadas por personas mayores de 65 años.
| Poner límites al uso de sujeciones físicas en el ámbito asistencial sanitario se enmarca en políticas de humanización de la asistencia, políticas que hoy por hoy comparten el defecto de no tener en especial consideración a las personas mayores, que son las principales personas objeto de sujeciones. |
Centrar el asunto de las sujeciones, significa tener claro cuáles son las verdades sobre ellas, las evidencias, y escapar de algunos eufemismos (encerrados normalmente en el concepto/definición de sujeción), y de algunas falacias que parecen justificar contundentemente algunas vertientes de su uso.
La utilización de sujeciones físicas parece estar influenciada por actitudes sociales que priorizan la seguridad y protección de los pacientes por delante de su libertad de elección e individualidad, y en definitiva utilizar más o menos sujeciones es más cuestión de actitud, que otra cosa.
Consideramos importante que en el ámbito de la atención sanitaria se limite el uso de sujeciones de forma ejemplar, por la influencia que tienen sus prácticas en otros ámbitos asistenciales, lo que también obliga moralmente a los servicios sanitarios a realizar una tarea de educación al respecto.
El concepto de sujeción física que utilizaremos en este documento es el extraído de un consenso internacional, a saber:
SUJECIÓN FÍSICA: Cualquier acción o procedimiento que evita la libertad de movimiento de una persona a la posición que elija y el normal acceso a cualquier parte de su cuerpo, con cualquier método físico aplicado sobre ella, o adyacente a ella, del que no puede liberarse con facilidad.
Una revisión de las razones para utilizar sujeciones pone en evidencia que la más común razón está relacionada con aspectos orientados al paciente, como la seguridad (incluyendo el riesgo de caídas). Esa misma revisión concluye que se usan para facilitar los tratamientos, mantener el entorno social, y también por razones de falta de personal.
Las sujeciones no son generalmente medidas terapéuticas, ya que no suelen tratar nada, ni tampoco se suelen pautar por iniciativa de los médicos, salvo en el ámbito de la psiquiatría.
| Toda medida terapéutica tiene sus indicaciones, y esas indicaciones deben estar respaldadas por evidencias científicas para que sean aceptadas. |
ANTECEDENTES/ DESATAR A PERSONAS MAYORES
El origen del interés general por el uso de sujeciones en España viene del 2003, cuando nace el Programa Desatar, si bien es cierto que en principio estaba enfocado al uso de sujeciones en las personas mayores en las residencias. Las intervenciones en las residencias nos mostraron la influencia que ejercían los hospitales en la mentalidad general sobre sujeciones, y se decidió incidir sobre el uso de sujeciones en los hospitales, aprovechando mi desempeño en el hospital general Gregorio Marañón de Madrid, y mi pertenencia al comité de ética asistencial.
REALIDADES DEL USO EN EL HOSPITAL/ PERSONAS CON ESPECIAL RIESGO DE SER SOMETIDAS A SUJECIONES-PERSONAS MAYORES
Es importante comprender que el uso de sujeciones en el hospital es una realidad diferente en las diferentes áreas asistenciales. Los motivos pueden ser diferentes en las unidades de hospitalización, como diferentes son los motivos de las sujeciones en el área de urgencias o en las unidades de cuidados intensivos. También pueden ser diferentes las actitudes en unos y otros lugares del hospital, todo lo cual se traduce en diferentes prevalencias de uso.
Existen personas cuyas características les hacen especialmente vulnerables para ser objeto de sujeciones. En el caso de las personas mayores la característica determinante parece ser los déficits cognitivos, que en las personas mayores suele ser causado por alguna forma de demencia, y que puede acompañarse de comportamientos que se consideran disruptivos o desafiantes por quienes tienen la responsabilidad de su cuidado.
| Las conductas desafiantes-disruptivas que pueden presentar los pacientes son el denominador común de riesgo de ser sometidos a sujeciones, asociadas o no a la interferencia con los tratamientos. |
Algunos prejuicios pueden influir en las actitudes de los profesionales, como es el caso del ageismo en nuestro contexto cultural, o los prejuicios que se pueden tener respecto de la demencia.
PERSONAS MAYORES
Las personas mayores tienen más riesgo de ser sometidos a sujeciones físicas que las personas más jóvenes, a pesar de que esa práctica está asociada con pobres resultados asistenciales globales en ancianos, y con mayor largo de la estancia en el hospital. De algunos estudios se concluye que una estancia prolongada en pacientes mayores con patología médica aguda es un factor de riesgo independiente de mortalidad a los 6 meses tras la hospitalización.
| Es frecuente la aplicación de sujeciones físicas en personas mayores hospitalizadas cuando desarrollan un cuadro confusional agudo – delirium, algo que clínicamente es contraproducente, y que se considera una contraindicación en las actuales guías de manejo del delirium. |
PERSONAS CON DEFICIT COGNITIVO
Las conductas parecen ser la razón común para que las personas con déficits cognitivos sean objeto de sujeciones con más frecuencia que otras, ya sean déficits cognitivos innatos o adquiridos. La sola condición de persona con déficits cognitivos ya puede estigmatizar y condicionar algunas respuestas restrictivas sistemáticas en el ámbito asistencial.
Se estima que hasta el 25% de las personas mayores hospitalizadas en un hospital general presentan alguna forma de deterioro cognitivo, y aunque es un dato no confirmado parece ser lógico hasta cierto punto. Los profesionales de enfermería ven necesaria la utilización de sujeciones físicas cuando relacionan algunas conductas de las personas con demencia y el riesgo de caídas (deambular errático, agitación o agresividad).
CONSECUENCIAS DE LAS SUJECIONES
Las sujeciones físicas tienen el poder potencial de humillar, aterrorizar, y aún de matar a las personas en general, y en particular a las personas mayores con riesgo de fragilidad.
INMEDIATAS PARA EL PACIENTE
El resultado de muerte, aunque no muy frecuente, es la consecuencia más temible de la aplicación de una sujeción física. Existen estudios que relacionan muerte y sujeciones físicas. Un estudio que recoge casos de muertes causadas por el uso de sujeciones muestra que éstas ocurrirían mediante 3 mecanismos: de forma directa por asfixia mecánica con estrangulación, por compresión torácica por cinturones abdominales, o situaciones de sofocación entre cama y barras laterales. Igualmente, habla de fallecimiento por muerte súbita, sobrevenida en muchas ocasiones por la conjunción del estrés que provoca la restricción física junto con una afección cardiaca, así como la formación de acidosis metabólica que no se consigue compensar adecuadamente.
Se han identificado los siguientes factores en los eventos ocurridos que pueden contribuir a aumentar el riesgo de muerte:
- Inmovilización de pacientes fumadores.
- Inmovilización en posición supina, ya que predispone al riesgo de broncoaspiración.
- Inmovilización en decúbito prono, ya que predispone al riesgo de asfixia.
- Inmovilización a pacientes que se encuentran en una habitación en la que no hay observación continua del personal sanitario.
- Inmovilización de pacientes con algunas deformidades.
El uso de sujeciones puede potenciar la confusión y desorientación del paciente con demencia, con aumento de la agitación y del estrés físico y psicológico, así como la ocurrencia de eventos adversos. La referencia al estrés habla de síntomas bastante parecidos a los encontrados en personas con estrés postraumático. Dentro del hospital, donde más se ha hablado de estrés postraumático relacionado con sujeciones físicas ha sido en las unidades de cuidados críticos.
Varios protocolos de sujeciones de varios hospitales españoles hablan de las CONSECUENCIAS INMEDIATAS que detallamos a continuación:
- Derivados de la sujeción abdominal: dificultad respiratoria, broncoaspiración, compresión venosa, compresión nerviosa y muerte súbita por asfixia mecánica.
- Derivados de la sujeción de extremidades: alteración de la integridad de la piel, interrupción de la circulación sanguínea, edemas, hematomas, trastornos neurológicos periféricos.
- Otras complicaciones son, lesiones de distinto grado de gravedad por caídas o golpes, laceraciones, úlceras por presión, contracturas, pérdida de fuerza, riesgo de tromboembolismos y lesiones al forzar la inmovilización (fracturas y luxaciones).
A MEDIO Y LARGO PLAZO PARA EL PACIENTE
Estudios observacionalesmuestran que las personas mayores sometidas a sujeciones tienen ingresos hospitalarios en los cuales la estancia aumenta, con lo que ello implica en términos funcionales, y en términos de otras complicaciones asociadas a la hospitalización.
CASCADAS IATROGÉNICAS
La iatrogenia está presente, potencialmente, en todo acto médico o de cuidados. A veces es el resultado directo de una acción concreta, y en otras ocasiones es resultado de una cadena de acontecimientos y acciones, lo que se ha dado en llamar cascada iatrogénica.
La iatrogenia, específicamente en el caso de personas mayores, se traduce en:
- AUMENTO DE ESTANCIA
- CAUSA DELIRIO O SU PROLONGACIÓN
- ALTERACIÓN DEL CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD AGUDA – MORBILIDAD
Las sujeciones están implicadas en diversas cascadas iatrogénicas, que pueden desembocar en situaciones de fragilidad para una persona mayor predispuesta, como es el caso de muchas personas mayores con múltiples patologías concomitantes, e inestabilidad de algunas de ellas. En el cuadro siguiente se puede ver un ejemplo de cascada iatrogénica frecuente.
CONSECUENCIAS PARA LOS PROFESIONALES QUE LAS APLICAN
La aplicación de sujeciones físicas también puede tener efectos psicológicos o respuestas emocionales en los profesionales. Un estudio habla de, ansiedad, ira, angustia y llanto. El personal responde de forma variada. Algunos miembros del personal consideraban que no deben mostrar sentimientos a otros miembros del personal. Otros refieren utilizar la risa para reducir el estrés después de una sujeción, y algunos comentan que emociones angustiantes tuvieron que ser llevadas a casa. También algunos expresan la forma en que se habían “endurecido” ante la experiencia de la sujeción. Una proporción considerable de personal expresa que no tiene reacciones emocionales y muchos informan que responden de una manera “automática» durante un evento de sujeción.
| El uso de sujeciones representa para muchos profesionales una práctica clínica pobre, un fracaso, lo que lleva a posiciones como que se deben considerar como “último recurso”. |
ACOMETIENDO LA RACIONALIZACIÓN-ELIMINACIÓN DE SUJECIONES EN EL HOSPITAL
Se trata de algo siempre recomendable, ya que tiene un efecto transformador, de mejoras en recursos y en aspectos organizativos, y sobre todo, tienen siempre un efecto de reducción del uso.
ANTECEDENTES EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Ya hace unos años que se dieron las primeras iniciativas de acometer el uso de sujeciones en los hospitales de la comunidad de Madrid.
En el año 2016 se creó un grupo de trabajo en el comité de ética del hospital Gregorio Marañón, que dio como resultado unas recomendaciones para un uso limitado de sujeciones en ámbito asistencial del centro, exceptuando el área de psiquiatría. (solo se tiene acceso a esas recomendaciones en la intranet del hospital)
Ese mismo año se puso en marcha un grupo de trabajo en la consejería de sanidad para abordar el uso de sujeciones en los hospitales, lo que dio como fruto una “resolución del Viceconsejero de sanidad” en el año 2017, que puede verse por internet en:
| En la actualidad se está reactivando el acometer el uso de sujeciones en los hospitales de la comunidad de Madrid, a través de acciones promovidas desde la dirección general de humanización. |
ESTRATEGIAS PARA LA RACIONALIZACIÓN-ELIMINACIÓN DE SUJECIONES
Es necesario hablar de acciones multicomponente, a la par de que es necesario diseñar una estrategia específica para cada tipo de área asistencial, diferenciando al menos, áreas de hospitalización convencionales, diferenciando unidades médicas de unidades quirúrgicas, áreas de cuidados críticos o intensivos, y área de urgencias. En adelante se explicarán los diferentes componentes de las estrategias.
MONITORIZACIÓN DEL USO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se recomienda hacer un seguimiento/control del uso de sujeciones físicas en cada unidad asistencial, para lo que se propone que se establezca un sistema de registro que permita realizar el análisis correspondiente, incluida la posibilidad de hacer cortes de prevalencia periódicos.
Se recomienda comunicar a la Comisión de Seguridad del Paciente todos los accidentes relacionados con la aplicación de sujeciones físicas y de barandillas de cama, a fin de propiciar un mejor conocimiento de la dimensión de los problemas de seguridad en su uso, y su relación con la variedad de dispositivos existentes, los modelos disponibles y los protocolos de uso validados.
CORTES DE PREVALENCIA DE SUJECIONES
Recomendamos contar con un primer corte de prevalencia inicial, que sirva como referencia para analizar la evolución del uso, especialmente si se llevan a cabo planes de reducción.
En el ámbito de la hospitalización de agudos, la prevalencia de uso de sujeciones se calcula sumando el número de personas sometidas a esas medidas/ por mil días de estancia, en cada unidad.
PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE USO
Diversas iniciativas de reducción de uso han mostrado resultados más o menos significativos, o al menos han propiciado que no se hayan incrementado, lo que nos lleva a proponer que se realicen en el hospital, para lo cual las unidades pueden recibir ayuda y formación. Entendemos que los programas de reducción de uso han de partir de la base de mejores conocimientos sobre los problemas que más frecuentemente llevan a aplicar sujeciones, como los ya referidos en la casuística especialmente afectada o las circunstancias especiales en las que se aplican más, lo que lleva a pensar que la formación será una de las claves de la reducción de uso (ver el apartado de formación), y esa mejora de conocimientos llevará a que se tenga más capacidad de adoptar medidas organizativas y ambientales, o de entornos, que faciliten escenarios libres de sujeciones.
ELABORAR PROTOCOLOS DE SUJECIONES
Parece recomendable que cada unidad o área asistencial cuente con su propio protocolo de sujeciones adecuado a sus características y las de la tipología de pacientes que suele atender, si bien el enfoque puede ser compartido, así como algunos contenidos. Consideramos que dichos protocolos pueden seguir una serie de recomendaciones generales como las que señalamos a continuación:
Omitir indicaciones
Salvo que exista suficiente evidencia científica para un uso determinado, se recomienda evitar hablar de indicaciones para las sujeciones en el protocolo.
Señalar que son medidas excepcionales
Señalar que son medidas reservadas para situaciones excepcionales y extremas, de riesgo grave para la persona o para terceros (excepcional, y limitada en el tiempo)
Enfoque a la prevención del uso, viendo la sujeción como un problema
No hay mucha evidencia científica a favor del uso de sujeciones, y sin embargo sí que la hay refiriendo problemas y complicaciones relacionados con ello.
Recomendación de, antes de aplicar o durante, evaluar la necesidad de inicio/continuidad de tratamientos, pautas, o procedimientos que inducen a sujetar. Algunos tratamientos se vuelven cuestionables cuando aplicarlos o mantenerlos implica tener que aplicar sujeciones físicas.
Control del paciente bajo sujeción física
Es obligado estandarizar las observaciones que se deben realizar durante la sujeción, e ir más allá de forma individualizada cuando el paciente lo requiera.
| Cuando las razones para aplicar la sujeción física son conductuales, la observación del paciente debe ser más frecuente, al menos cada 15 minutos, y por profesionales cualificados. |
OTROS PROTOCOLOS
Consideramos necesario hacer coincidir el protocolo de sujeciones, con protocolos de actuación sobre factores relacionados especialmente con la mayor probabilidad de aplicar sujeciones, como es el caso del riesgo de caídas, y el caso de los cuadros confusionales agudos o delirium.
CONSIDERACIONES ORGANIZATIVAS Y AMBIENTALES
La revisión de experiencias para evitar sujeciones sugiere que medidas organizativas y ambientales pueden ayudar en ese empeño, si bien algunas de las propuestas pueden tener costes no previstos en el hospital.
En cualquier caso, es obligado hacer adecuaciones y ajustes organizativos para evitar muchos casos de sujeción, a saber:
Ubicación de pacientes y modificación de entornos
Antes de aplicar sujeciones se deben barajar acciones posibles, como es el caso de la reubicación del paciente, para facilitar su control y vigilancia, o implementar medidas que ayuden a ese control o vigilancia, como pueden ser ayudas técnicas existentes en el mercado, o en el caso de que sea la seguridad física de la persona lo que preocupe, modificar algunas habitaciones para albergar a esas personas, de modo que en ellas se haya aumentado la seguridad física pasiva con mobiliario especial (p.e.: camas regulables en altura), cobertura de suelos, paredes y muebles, iluminación nocturna a baja altura, circuito cama-baño facilitado, etc., etc..
En términos de ubicación especial de pacientes, existen experiencias de creación de “habitaciones de delirium” para prevenir y mejor manejar ese problema, problema fuertemente relacionado con el uso de sujeciones.
Programas de acompañantes o cuidadores informales/ voluntarios
Hablamos de programas que complementan los cuidados convencionales del personal de enfermería del hospital, y que permitirían evitar algunas sujeciones.
Programas de Actividades de Entretenimiento y Distracción
Especialmente útiles en niños, pero también válidas para muchos pacientes (p.e.: personas con demencia/ déficits cognitivos) que presentan ciertas conductas de riesgo en relación al mantenimiento de tratamientos o riesgo de caídas.
Especial mención a los servicios de urgencias del hospital
Los servicios de urgencias son, ambientalmente hablando, de gran hostilidad para los pacientes en general, pero especialmente para personas mayores con problemas de salud agudos. Ya existe cierto grado de sensibilización sobre esa hostilidad, como puede verse cuando se instalan sensores de “ruido” en esos servicios, por considerar un aspecto ambiental de gran relevancia para generar malestar en los pacientes, aunque no es el único componente de esos servicios que generan estrés y disconfort.
FORMACIÓN/ EDUCACIÓN SOBRE SUJECIONES Y FACTORES RELACIONADOS
La formación se ha mostrado eficaz para cambiar la actitud de los profesionales asistenciales respecto del uso de sujeciones. Tomando en consideración los factores que más influyen en el uso de sujeciones en el hospital, los profesionales que es más prioritario formar serán los profesionales de enfermería, para quienes proponemos los siguientes temas:
- Metodología para el examen ético de las decisiones sobre sujeciones
- Aspectos legales del uso de sujeciones
- Seguridad física pasiva y manejo de caídas
- Gestión de entornos/ Entornos protésicos y amigables
- Prevención y manejo del delirium
- Demencia/ déficits cognitivos: prevención y manejo de síntomas conductuales
Las sujeciones, su aplicación, puede generar conflictos éticos en algunos profesionales, y se les puede ayudar a resolverlos con una deliberación adecuada, y de la mejor manera, prudente, y más beneficiosa para la persona objeto de atención.
| Es necesario que quien ayude a las personas con conflictos éticos, sean profesionales que ya han resuelto previamente sus propios conflictos. |
COMUNICACIÓN/ CONCIENCIACIÓN
Además de lo que es obligado comunicar a los principales interesados o personas objeto de atención y sus allegados, como se explica en el siguiente apartado, se recomienda que exista una estrategia de comunicación interna, dirigida a los profesionales asistenciales del hospital, para promover una conciencia favorable a considerar el uso de sujeciones como algo a evitar, o como un último recurso para condiciones extremas.
HOJA INFORMATIVA
Los servicios de un hospital de agudos se consideran servicios especializados de alto nivel por parte de la sociedad, y se suelen tomar como referencia las decisiones que allí se toman, lo que obliga moralmente a realizar una tarea de educación para evitar que las sujeciones finalmente se consideren algo recomendable solo porque se utilizaron en el hospital.
Cuando se aplique una sujeción se dará información sobre ello a quien corresponde en cada caso, pero recomendamos que, en los casos en que se sospeche que la persona pueda ser objeto de sujeciones más allá de su estancia en el hospital, como es el caso de personas con demencia, se entregue un folleto/hoja informativa al alta del paciente. Ese folleto/hoja informativa cumpliría la función de hacer comprender que son medidas que se utilizaron por una circunstancia especial, episódica, durante el ingreso, pero que no conviene, en general, su uso más allá de dicho episodio agudo, explicando por qué un uso prolongado puede tener efectos negativos.
CONSULTAS AL COMITÉ DE ÉTICA DE LA ATENCIÓN SANITARIA (CEAS) DEL HOSPITAL
El comité de ética de la atención sanitaria es un comité consultivo e independiente, que goza de completa autonomía en la toma de sus decisiones. Su finalidad es asesorar y ayudar a resolver los posibles conflictos éticos de la práctica asistencial en el Hospital.
CONTEXTUALIZAR
Para que exista una clara implicación de los líderes de la organización, y den un apoyo inequívoco a las medidas a tomar, adecuaciones y ajustes organizativos, es conveniente ubicar el proyecto de eliminación-racionalización del uso de sujeciones dentro de un proyecto institucional, que puede ser un programa de humanización de la atención, o un proyecto de hospital amigable con las personas mayores.
COSTE-EFECTVIDAD DE LA RACIONALIZACIÓN-ELIMINACIÓN DE SUJECIONES
En principio puede parecer que será gravoso reducir el uso de sujeciones, ya que es lógico pensar en que pueden ser necesarias algunas adecuaciones físicas, ayudas técnicas, y mobiliario especial, para lo cual viene muy bien el ejemplo que se puede obtener de las residencias para personas mayores que se han adecuado para ser libres de sujeciones.
Es obligado recomendar ciertas adecuaciones, si bien es cierto que el balance económico final será positivo, resultando coste-efectiva la reducción de uso de sujeciones en personas mayores, ya que uno de los efectos negativos de las mismas es la muy probable prolongación de la estancia.
LIMITES ÉTICOS Y LEGALES
Las referencias a derechos fundamentales que potencialmente se pueden vulnerar al aplicar estas medidas quedaron, ya expuestas en la introducción, al hacer referencia a la Constitución Española y a la ley de autonomía del paciente.
Es recomendable que los comités de ética de los hospitales pongan, por escrito, límites éticos al uso de sujeciones, al menos los que se expresan a continuación:
- No se acepta el uso de sujeciones por conveniencia o disciplina. Uso por conveniencia es aquel uso que se traduce en un ahorro de trabajo o esfuerzo, o de recursos, del centro o sus trabajadores, y no en el mejor beneficio para la persona.
- Las sujeciones no son negociables. No podemos darlas por buenas en el caso de personas incapaces solo porque se haya conseguido un acuerdo con su familia o representantes. En el caso de personas incompetentes no podemos aceptar indicaciones de sus representantes que no sean en claro beneficio de la persona.
- De usarse,
- se utilizará el método menos restrictivo, y por el menor tiempo, posible.
- se consideran “sujeciones aceptables” cuando se utilizan ante amenazas inminentes y graves a la vida o a la integridad de la persona o de terceros, y nunca más allá del episodio que las provocó.
- no se acepta la prescripción “si precisa” para el uso de sujeciones físicas.
- no se acepta un uso prolongado programado, ni su aplicación sin límites, ya que han de ser revisadas continuamente, a fin de eliminarlas a la mayor brevedad posible.
- cuando la razón es mantener vías de tratamiento u otros cuidados instrumentales, antes de aplicar la sujeción se debe revisar la necesidad de continuar con esos tratamientos y esas vías. Si se aplica la sujeción con este fin, existe una mayor obligación de revisar esa continuidad.
- Se debe tener especial cuidado con las personas incapaces, o presuntas incapaces, a la hora de decidir, y evitar actuar influenciados por estigmas provocados por, por ejemplo, la edad o por la demencia.
CIERRE
Los hospitales son considerados por la sociedad general como NO LUGARES, esos lugares de los que uno está deseando marcharse, y donde uno tiene la percepción de que pierde en parte la propia entidad (en los hospitales te pueden conviertir en un número, número de historia, número de habitación, número de box, o en una localización anatómica, una cadera, un hombro, un esófago …..)
| He conocido casos de personas mayores que tras un episodio de sujeción física en el servicio de urgencias ha referido que “no volverá nunca más a un hospital, aunque se esté muriendo”. Las sujeciones pueden convertir a los hospitales en lugares especialmente indeseables. |
Acometer la reducción de uso de sujeciones en el hospital puede convertirse en motor de cambios, como lo ha sido acometerlo en las residencias para personas mayores, las cuales le llevan ventaja a los hospitales en materia de adecuaciones físicas, y ajustes organizativos, así como en aumentar conocimientos sobre particularidades de las necesidades de las personas mayores frágiles, y como cubrirlas.
| El abordaje de la minimización del uso sujeciones en el hospital, en un contexto de humanización de la asistencia, puede ser revolucionario. |
Los enfermeros y médicos asistenciales del hospital deben estar involucrados en la valoración necesaria para detectar y tratar cualquier causa-raíz de conductas de riesgo que lleven a una persona a ser sometida a sujeciones físicas. La evaluación del estado cognitivo, actitudinal y físico del paciente les permitirá identificar y tratar proactivamente cualquiera de esas causas (p. e.: soledad, dolor físico, urgencia miccional, etc.).
Cuestionarse el uso de sujeciones en personas mayores, puede ser la base para repensar los hospitales y acercarles a una atención centrada en la persona.
Preocupación especial tenemos por el uso de sujeciones por conveniencia, ya que no tienen una defensa clínica y suponen una vulneración de derechos fundamentales con tintes delictivos. El uso por conveniencia es aquel uso que se traduce en un ahorro de trabajo o esfuerzo, o de recursos, del centro o de sus trabajadores, y no en el mejor beneficio para la persona sometida a esas medidas.
DESDE CEOMA SE OFRECE COLABORACIÓN A TODOS LOS INTERESADOS EN ESTUDIAR Y ACOMETER LA ELIMINACIÓN DE SUJECIONES EN LOS HOSPITALES Y OTROS CENTROS ASISTENCIALES DONDE LAS PERSONAS MAYORES SEAN OBJETO DE ATENCIÓN.